Κύστεις των Γνάθων 

Οι Κύστεις που εντοπίζονται στην περιοχή του Στόματος και του Τραχήλου εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία όσον αφορά στην ιστογένεση, την επίπτωση, τη συμπερι­φορά και την αντιμετώπισή τους.

Οι Κύστεις αυτές διακρίνονται σε: 1) Οδοντογενείς, 2) Μη οδοντογενείς, 3) Ψευδοκύστεις και 4) Τρα­χηλικές Κύστεις.

Γενικά, ως Κύστη (cyst) ορίζεται μια παθολογική κοιλότητα που επαλεί­φεται από επιθήλιο.

Οι περισσότεροι συγγραφείς χαρακτηρί­ζουν τις Κύστεις που δεν επαλείφονται από επιθήλιο ως ψευδοκύστεις (π.χ. η ανευρυσματική οστική Κύστη). 

Η Κύστη στη Γνάθο είναι μια κοιλότητα γεμάτη με υγρό που σχηματίζεται μέσα στο συγκεκριμένο Οστούν. Οι Κύστεις αυτές μπορούν να σχηματιστούν γύρω από τις ρίζες των δοντιών ή γύρω από τα δόντια που είναι έγκλειστα. Δεν είναι κακοήθεις.

Α. Οδοντογενείς Κύστεις

Οι Κύστεις της κατηγορίας αυτής είναι οι συνηθέστερες που απαντώνται στις Γνάθους. Η επιθηλιακή επένδυση των φλεγμονω­δών αυτών Κύστεων προέρχεται από τον πολλαπλασιασμό οδοντογενών επιθηλιακών καταλοίπων (υπολείμματα του Malassez) εντός του περιοδοντικού συνδέσμου.

Α1. Περιακρορριζική Κύστη

Αιτιολογία και παθογένεση

Μια περιακρορριζική Κύστη αναπτύσσεται από ένα προϋπάρχον περιακρορριζικό κοκκίωμα (Εικόνα 37.1).  Τούτο ορίζεται ως ο εντοπισμένος, χρόνια φλεγμαίνων κοκκιώδης ιστός κοντά στο ακρορρίζιο ενός νεκρού δοντιού.

Η αρίθμηση των εικόνων αντιστοιχεί με την υπάρχουσα στο Βιβλίο μας, ενώ κάποιες επιμέρους απεικονίσεις του Χειρουργικού πεδίου παρακάμπτονται, διότι δεν αφορούν τον ΜΗ Ειδικό.

 

EIKONA 37.1 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Περιακρορριζικό κοκκίωμα του κυνόδοντα στην άνω Γνάθο δεξιά.

Κλινικά χαρακτηριστικά

To ποσοστό των περιακρορριζικών Κύστεων κυμαίνεται σε διά­φορες σειρές από 52%-68% επί του συνόλου των Κύστεων. Η συ­χνότητα εμφάνισής τους κορυφώνεται κατά την τρίτη δεκαετία της ζωής και παραμένει υψηλή κατά την 4η-6η δεκαετία. Αξιοσημείωτη είναι η σχετική σπανιότητα των περιακρορριζικών Κύστεων κατά την πρώτη δεκαετία της ζωής, παρόλο που είναι συχνά τα τερηδονισμένα και νεκρά δόντια στην ηλικία αυτή.

Οι περιακρορριζικές Κύστεις είναι συνήθως ασυμπτωματικές και αποκαλύπτονται τυχαία κατά τη λήψη περιακρορριζικών ακτινο­γραφιών νεκρών δοντιών.

Η διάμετρος της Κύστης μπορεί να κυ­μαίνεται από λίγα χιλιοστά έως αρκετά εκατοστά, μολονότι η πλειονότητα έχει διάμετρο της τάξης του 1.5 εκ. Σε Κύστεις που υπάρχουν για αρκετό χρονικό διάστημα μπορεί να παρατηρηθεί απορρόφηση της ρίζας του υπεύθυνου δοντιού ή γειτονικών δοντιών.

Οι περιακρορριζικές Κύστεις θεωρούνται μια από τις συχνότε­ρες, αν όχι η συχνότερη, αιτία εμφάνισης διόγκωσης στις Γνάθους. Συχνά οι ασθενείς δίνουν ιστορικό παρουσίας χρόνιας, βραδέως αυξανόμενης διόγκωσης, η οποία αρχικά είναι σκληρής συστάσεως ανάλογης Οστού.

Στην άνω Γνάθο η διόγκωση μπορεί να επεκτείνε­ται τόσο παρειακά όσο και υπερώια, ενώ κατά κανόνα στην κάτω Γνάθο η διόγκωση επεκτείνεται παρειακά (Εικόνα 37.2 – ανοίγοντας το παρακάτω παράθυρο)

Δείτε ακτινογραφικές & κλινικές εικόνες διαφόρων Περιακρορριζικών Κύστεων στις Γνάθους

 

EIKONA 37.2 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Περιακρορριζικές Κύστεις. Άνω Γνάθος: α1) Πανοραμική ακτινογραφία ασθενούς με Κύστη στην πρόσθια περιοχή της άνω Γνάθου αριστερά (βέλος). Από τον έλεγχο ζωτικότητας διαπιστώθηκε νέκρωση των οδόντων 22 και 23. α2) Κλινική εικόνα της προηγούμενης ασθενούς, όπου παρατηρείται υπερώια διόγκωση, αντίστοιχα στην περιοχή της Κύστεως. β1) Πανοραμική ακτινογραφία άλλου ασθενούς με ευμεγέθη περιακρορριζική Κύστη στην άνω Γνάθο δεξιά (βέλος). Διαπιστώθηκε νέκρωση του πολφού του 15. Αξονική τομογραφία της παραπάνω βλάβης σε β2) εγκάρσια και β3) οβελιαία τομή. Διακρίνεται η διάβρωση του παρειακού πετάλου της άνω Γνάθου και του εδάφους του ιγμορείου (βέλος). γ1) Κλινική εικόνα ασθενούς με φλεγμονώδη διόγκωση της δεξιάς παρειάς, λόγω γ2) επιμολυνθείσας Κύστης στην άνω Γνάθο δεξιά (βέλος).

EIKONA 37.2 από το ΒΙΒΛΙΟ μας (ΣΥΝΕΧΕΙΑ): Περιακρορριζικές Κύστεις. Άνω Γνάθος: δ) Περιακρορριζική Κύστη άνω Γνάθου δεξιά, η οποία οφείλεται σε νέκρωση του πολφού του μη ενδοδοντικά θεραπευμένου οδόντος 14, στον οποίο έχει τοποθετηθεί ριζικός άξονας. ε) Απεικονιστικός έλεγχος με ε1) πανοραμική ακτινογραφία και ε2) dental scan ασθενούς με μικρή, αλλά επώδυνη, ακρορριζική Κύστη στην περιοχή του 16. Η Κύστη επεκτείνεται προς το ιγμόρειο απωθώντας το έδαφός του. στ1) Ασθενής με ασυμπτωματική υπερώια διόγκωση της άνω Γνάθου αριστερά. Στον απεικονιστικό έλεγχο που ακολούθησε με στ2) πανοραμική ακτινογραφία και στ3) αξονική τομογραφία, διαπιστώθηκε η ύπαρξη Κύστης της άνω Γνάθου αριστερά, η οποία είχε διαβρώσει το Οστούν της υπερώας. ζ1, ζ2) Μετωπιαίες και εγκάρσιες τομές dental scan της άνω Γνάθου, που αποκαλύπτουν ευμεγέθη Κύστη της άνω Γνάθου δεξιά, αν και η συμπτωματολογία ήταν πολύ ήπια. Η αλλοίωση καταλαμβάνει σχεδόν ολόκληρο το δεξιό ημιμόριο της άνω Γνάθου και επεκτείνεται προς το ιγμόρειο απωθώντας το έδαφος. Ο έλεγχος ζωτικότητας των οδόντων που εμπλέκονται στην Κύστη απέδειξε ότι όλα ήταν με νεκρωμένο πολφό.

ΕΙΚΟΝΑ 37.2 από το ΒΙΒΛΙΟ μας (ΣΥΝΕΧΕΙΑ): Περιακρορριζικές Κύστεις. Κάτω Γνάθος: η) Κυστική αλλοίωση στο σώμα της κάτω Γνάθου αριστερά. Η αλλοίωση έχει ομαλά όρια και σχετίζεται με ενδοδοντικά θεραπευμένο γομφίο. θ) Πανοραμική ακτινογραφία ασθενούς με Κύστη στο σώμα της κάτω Γνάθου αριστερά, η οποία σχετίζεται με κατεστραμμένη ρίζα. Παρακείμενα της Κύστης διακρίνεται αντιδραστική σκληρυντική οστεΐτιδα (βέλη). ι1, ι2) Ασθενής με εξωστοματικό συρίγγιο στο γένειο, το οποίο με βάση την πανοραμική ακτινογραφία αποδίδεται σε φλεγμαίνουσα Κύστη της πρόσθιας κάτω Γνάθου.

!! Η ύπαρξη ενός νεκρού δοντιού είναι εξ’ ορισμού απαραίτητη για να τεθεί η διάγνωση της περιακρορριζικής Κύστης.

 Α1.1 Υπολειμματική Κύστη

Μια ιδιαίτερη κατηγορία περιακρορριζικών Κύστεων είναι οι Yπολειμματικές Κύστεις. Πρόκειται ουσιαστικά για περιακρορριζικές Κύστεις που παραμένουν μετά την εξαγωγή του υπεύθυνου δο­ντιού (Εικόνα 37.3 – ανοίγοντας το παρακάτω παράθυρο). H συχνότητα των Κύστεων αυτών φαίνεται να φτάνει το 10% των οδοντογενών Κύστεων.

Δείτε ακτινογραφικές εικόνες υπολειμματικών Κύστεων

ΕΙΚΟΝΑ 37.3 από το ΒΙΒΛΙΟ μας:
Πανοραμική ακτινογραφία υπολειμματικής κύστης σε α) ενόδοντα και β) νωδό ασθενή (βέλη). 

Α2. Οδοντοφόρος Κύστη

Οι Oδοντοφόρες Κύστεις είναι οι δεύτερες σε συχνό­τητα εμφάνισης Oδοντογενείς Κύστεις, και αποτελούν τις πιο κοι­νές αναπτυξιακές Κύστεις των Γνάθων.

Εξ ορισμού η Oδοντοφόρος Κύστη προσφύεται στον αυχένα και περιβάλλει τη μύλη ενός εγκλείστου δοντιού.

Είναι σημαντικό η διάγνωση “Oδοντοφόρος Κύστη” να μην τίθεται αποκλειστικά και μόνο με βάση τα ακτινογραφικά ευρήματα, κα­θώς στην περίπτωση αυτή Oδοντογενείς Kερατινοκύστεις και μονόχωρα Aδαμαντινοβλαστώματα που εμπλέκουν Έγκλειστα δόντια εί­ναι δυνατό να διαγνωστούν λανθασμένα ως Οδοντοφόρες Κύστεις.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Οι Oδοντοφόρες Κύστεις απαντώνται συχνότερα σε σχέση με τρίτους γομφίους της κάτω ή άνω Γνάθου και κυνόδοντες της άνω Γνάθου, οι οποίοι είναι και οι συχνότεροι τύποι έγκλειστων δοντιών.

Ακτινογραφικά εμφανίζεται σαν καλά περιγεγραμμένη μονόχωρη ή περιστασιακά πολύχωρη ακτινοδιαυγαστική περιοχή σε συσχέτιση με τη μύλη ενός εγκλείστου δοντιού (εικόνα 37.4 – ανοίγοντας το παρακάτω παράθυρο).

Είναι δυνατό να διακρίνουμε 3 τύπους Oδοντοφόρου Κύστης με βάση την ακτινογραφική τους εμφάνιση. Η διάκριση γίνεται με βά­ση τη σχέση της Κύστης με το έγκλειστο δόντι:

  • Στον κεντρικό τύπο η Κύστη περιβάλει συμμετρικά τη μύλη του εγκλείστου. Η υδραυλική πίεση που ασκείται με τον τρόπο αυτό μπορεί να παρεκτοπίσει το δόντι από την κατεύθυνση ανατολής του.
  • Ο περιμετρικός τύπος αφορά οδοντοφόρες Κύστεις που δίνουν την ακτινογραφική εντύπωση ότι ολόκληρο το δόντι εντοπίζεται εντός της Κύστης.
  • Ο πλάγιος τύπος περιγράφει Κύστεις που προκύπτουν από επέ­κταση του οδοντοθυλακίου ασύμμετρα, προς μια μόνο κατεύ­θυνση. Συχνά παρατηρείται σε ημιέγκλειστους 3ους γομφίους της κάτω Γνάθου (Εικόνα 37.5 – ανοίγοντας το παρακάτω παράθυρο).
Δείτε ακτινογραφική και κλινική εικόνα Οδοντοφόρου Κύστεως, όπως και τους διάφορους τύπους της σχηματικά

ΕΙΚΟΝΑ 37.4 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Οδοντοφόρος Κύστη. α) Ακτινοδιαυγαστική αλλοίωση στην κάτω Γνάθο αριστερά σε σχέση με τη μύλη ενός έγκλειστου παρεκτοπισμένου οδόντος. β) Dental scan ασθενούς με πλάγιου τύπου οδοντοφόρο Κύστη: β1) πανοραμική τομή, β2) εγκάρσια τομή. γ1) Κλινική εικόνα ασθενούς με ευμεγέθη οδοντοφόρο Κύστη της κάτω Γνάθου αριστερά. Δεν παρατηρείται, ωστόσο, διόγκωση της κάτω Γνάθου. Απεικονιστικός έλεγχος της βλάβης με γ2) μετωπορρινική ακτινογραφία και γ3, γ4) αξονική τομογραφία, όπου διακρίνεται η επέκταση της βλάβης στον σύστοιχο κλάδο της κάτω Γνάθου. γ6) Άμεσος μετεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος με πανοραμική ακτινογραφία. Πραγματοποιήθηκε εκτεταμένη εκπυρήνιση της βλάβης, αποκατάσταση με μόσχευμα και οστεοσύνθεση με πλάκα Reconstruction. γ7) Απώτερη μετεγχειρητική ακτινογραφική εικόνα.

ΕΙΚΟΝΑ 37.5 απο το ΒΙΒΛΙΟ μας: Σχηματική απεικόνιση των τύπων μιας οδοντοφόρου Κύστης με βάση τη σχέση της με τον έγκλειστο οδόντα: α) Κεντρικός τύπος, β) Πλάγιος τύπος, γ) Περιμετρικός τύπος.

Συχνές Ερωτήσεις

1. Γιατί σχηματίζονται οι Κύστεις Γνάθων;

Οι περισσότερες Κύστεις των Γνάθων σχηματίζονται λόγω περιακρορριζικής μόλυνσης, που προέρχεται από τερηδονισμένο ή νεκρό δόντι.

Ένας άλλος τύπος Κύστης δημιουργείται στην επιθηλιακή καλύπτρα, που βρίσκεται γύρω από τα έγκλειστα δόντια.

Ορισμένες Κύστεις σχηματίζονται από τα κύτταρα που σχημάτισαν αρχικά τα δόντια (οδοντικά σπέρματα).

2. Ποιά προβλήματα προκαλούν οι Κύστεις των Γνάθων;

Οι περισσότερες Κύστεις των Γνάθων αναπτύσσονται πολύ αργά και ίσως να μην γνωρίζετε ότι έχετε μία, η οποία συχνά ανακαλύπτεται με κάποια πανοραμική ακτινογραφία, που κάνατε τυχαία  για άλλη αιτία.Οι Κύστεις πρέπει να αφαιρούνται, γιατί:

  1. Δημιουργούν μια κοιλότητα στο εσωτερικό του Οστού, που αποδυναμώνει τη Γνάθο και μπορεί να δημιουργήσει κάποιο κάταγμα.
  2. Υπάρχει ο κίνδυνος να μολυνθούν και όταν συμβαίνει αυτό μπορεί να είναι πολύ οδυνηρό.
  3. Καθώς αναπτύσσεται η Κύστη, τα παρακείμενα δόντια μπορεί να καταστραφούν.
  4. Υπάρχουν νεύρα στο οστό των Γνάθων, που μπορεί να υποστούν βλάβη λόγω της επέκτασης της Κύστης και αυτό θα προκαλούσε μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα στα χείλη, τα ούλα ή τα δόντια.

 

3. Τι είδους αναισθησία χρειάζεται;

Μια μικρή Κύστη μπορεί να γίνει στο ιατρείο με τοπική αναισθησία ή με μέθη (ενδοφλέβια αναλγησία και χαλάρωση) παρουσία Αναισθησιολόγου.

Μια μεγάλη Κύστη ή Κύστη ιγμορείου μπορεί να χρειαστεί να γίνει με Γενική αναισθησία.

4. Ποιοί είναι οι κίνδυνοι;

Όπως συμβαίνει με όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, υπάρχει κίνδυνος πόνου, οιδήματος, εκχύμωσης (μελάνιασμα), αιμορραγίας και λοίμωξης.

  • Κάποια ελαφρά αιμορραγία είναι φυσιολογική την πρώτη μέρα. Συνήθως δεν αποτελεί πρόβλημα και συστήνεται στους ασθενείς να μην ξεπλένουν το στόμα τους το πρώτο 24ωρο.
  • Η μόλυνση είναι εξαιρετικά σπάνια, διότι ο ασθενής καλύπτεται με αντιβιοτικά.
  • Υπάρχει ένα νεύρο (κάτω φατνιακό) που διέρχεται από ένα κανάλι στο κέντρο της κάτω Γνάθου. Αυτό δίνει την αίσθηση στο κάτω χείλος, το πηγούνι και τα κάτω δόντια. Όταν μια Κύστη βρίσκεται σε επαφή με το κάτω φατνιακό νεύρο υπάρχει πάντα η πιθανότητα το νεύρο να τραυματιστεί και να προκληθεί μια συνήθως παροδική υπαισθησία (μούδιασμα) στο κάτω χείλος.
  • Εάν η Κύστη είναι πολύ μεγάλη σε μέγεθος, υπάρχει πολύ μικρός κίνδυνος να σπάσει η Γνάθος κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση και πρέπει να αντιμετωπιστεί χειρουργικά.
  • Εάν φοράτε οδοντοστοιχία, μπορεί να μην ταιριάζει σωστά μετά από τη χειρουργική επέμβαση.
5. Χρειάζεται μετεγχειρητική παρακολούθηση;

Απαιτείται συνήθως μία με δύο φορές τον πρώτο μήνα και ανάλογα με την περίπτωση στο 3μηνο ή 6μηνο μετεγχειρητικά.

Κάποιοι τύποι Κύστεων έχουν την τάση να υποτροπιάζουν, άρα η παρακολούθηση είναι επιβεβλημένη και μακροχρόνια.

Β. Μη Οδοντογενείς Κύστεις

Περαιτέρω αναφερόμαστε σε ορισμένους τύπους Κύστεων, που δεν εχουν σχέση με τον Οδοντικό φραγμό, αλλά μπορούν όμως ακτινογραφικά να προβάλουν ως αλλοιώσεις του Οστού της Γνάθου παραπλεύρως των δοντιών οπότε να προβληματίσουν Θεράποντες και Ασθενείς για τη διάγνωσή τους.

Δείτε σύντομη ενημέρωση για τις Μη Οδοντογενείς Κύστεις, όπως και κλινική και ακτινογραφική εικόνα

Β1. Κύστεις Τομικού Πόρου

Οι Κύστεις αυτές εντοπίζονται εντός του αντίστοιχου πόρου ή εντός των μαλθακών ιστών, στο στόμιο του πόρου, οπότε και απο­καλούνται Κύστεις της τομικής θηλής. Η αποκαλούμενη και μέση υπερώια Κύστη θεωρείται ότι συνιστά μια οπισθιέστερη εντόπιση της Κύστης του ρινοϋπερώιου πόρου, παρά μια κυστική εκφύλιση υπολειμμάτων στη συνένωση των δύο υπερώιων αποφύσεων.

Αιτιολογία και παθογένεση

Η Κύστη του ρινοϋπερώιου πόρου αναπτύσσεται από τον πολλα­πλασιασμό επιθηλιακών υπολειμμάτων από το ζεύγος των εμβρυϊ­κών ρινοϋπερώιων πόρων που πορεύονται εντός του τομικού πό­ρου.

Το ερέθισμα για το σχηματισμό Κύστης από αυτά τα υπολείμ­ματα είναι αβέβαιο.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Πρόκειται για μια σχετικά συχνή Κύστη, που μπορεί να εμφανι­στεί κλινικά ως συμμετρική διόγκωση της μέσης γραμμής της υπε­ρώας ή ακτινογραφικά σαν ακτινοδιαυγή περιοχή της μέσης γραμ­μής. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων εμφανίζεται ανάμεσα στην 4η και 6η δεκαετία της ζωής και είναι συχνότερη στους άνδρες με ανα­λογία 3:1.

 ΕΙΚΟΝΑ 37.6 Κύστη ρινοϋπερώιου πόρου. α1) Κλινική εικόνα ασθενούς, ο οποίος εμφανίζει ήπια διόγκωση της μέσης γραμμής της υπερώας, όπισθεν του πόρου. α2) Διεγχειρητική εικόνα της παραπάνω βλάβης. β) Αξονική τομογραφία για τη διερεύνηση της παραπάνω Κύστης: β1) μετωπιαία, β2) οβελιαία και β3) εγκάρσια τομή. Διακρίνεται ακτινοδιαυγαστική αλλοίωση με καλά καθορισμένα όρια, η οποία διαβρώνει την υπερώα.

Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ασυμπτωματικές, με τη διό­γκωση να είναι το κλινικό σημείο που οδηγεί στην αναγνώριση της Κύστης (Εικόνα 37.6α).

Επιμόλυνση της Κύστης μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση συ­μπτωμάτων. Σχηματισμός συριγγίου μπορεί να εμφανιστεί μάλλον στο προέχον σημείο της υπερώιας θηλής.

Έχει προταθεί η χρήση της αξονικής και της μαγνητικής τομο­γραφίας για τη διερεύνηση τέτοιων αλλοιώσεων (Εικόνα 37.6β).

Τα ποσοστά υποτροπής των Κύστεων αυτών είναι χαμηλά, σε σωστή χειρουργική αντιμετώπιση.

Γ. Ψευδοκύστεις

Γ1. Ανευρυσματική Οστική Κύστη

Οι Κύστεις αυτές είναι ψευδοκύστεις, γιατί εμφανίζονται ακτινο­γραφικά σαν κυστικές βλάβες, μικροσκοπικά όμως δεν έχουν επι­θηλιακή επένδυση. Η ανευρυσματική οστική Κύστη αντιπροσωπεύ­ει μια καλοήθη οστική βλάβη, η οποία μπορεί να παρουσιαστεί στην άνω ή την κάτω Γνάθο, καθώς και σε άλλα οστά. Πιο συγκε­κριμένα, εντός του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος, περίπου το 40% των βλαβών αυτών εμφανίζεται στην κάτω Γνάθο και το 25% στην άνω.

Αιτιολογία και παθογένεια

Μολονότι η παθογένεια της ανευρυσματικής οστικής Κύστης δεν είναι πλήρως γνωστή, η όλη διαδικασία θεωρείται συνήθως σαν αντιδραστική. Μια μη άμεσα σχετιζόμενη προϋπάρχουσα οστική βλάβη, όπως μια ινώδης δυσπλασία, ένα κεντρικό γιγαντοκυτταρι­κό κοκκίωμα, ένα μη οστεοποιούμενο ίνωμα, ένα χονδροβλάστωμα και άλλες πρωτογενείς οστικές βλάβες, πιστεύεται ότι προκαλούν κάποια αγγειακή ανωμαλία, η οποία οδηγεί τελικά στη δευτερογε­νή βλάβη της ανευρυσματικής οστικής Κύστης.

Γ2. Τραυματική (Απλή) Οστική Κύστη

 

Η τραυματική οστική Κύστη είναι μια άδεια ενδοστική κοιλότητα, η οποία στερείται επιθηλιακού τοιχώματος. Ανευρίσκεται κυρίως στην κάτω Γνάθο.

Παθογένεση

Η παθογένεση της βλάβης δεν είναι γνωστή, αν και σε μερικές πε­ριπτώσεις φαίνεται πως συσχετίζεται με προηγούμενο τραύμα.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Οι έφηβοι προσβάλλονται συχνότερα, μολονότι τραυματικές οστικές Κύστεις έχουν περιγραφεί σε ένα μεγάλο φάσμα ηλικιών. Δεν φαίνεται να υπάρχει προτίμηση προς κάποιο φύλο.

Η θέση συχνότερης εντόπισης είναι η κάτω Γνάθος. Η βλάβη μπορεί να εντοπίζεται σε πρόσθιες ή οπίσθιες περιοχές. Σπάνια έχουν περιγραφεί αμφοτερόπλευρες Κύστεις. Διόγκωση ανευρί­σκεται περιστασιακά, ενώ πόνος σπάνια παρατηρείται.

ΕΙΚΟΝΑ 37.7 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Τραυματική οστική Κυστη. α1, α2) Κλινικές εικόνες νεαρής ασθενούς με τραυματική Κύστη, όπου παρατηρείται διόγκωση της δεξιάς υπογνάθιας χώρας. β) Ο απεικονιστικός έλεγχος με μετωπορρινική (β1) και πανοραμική ακτινογραφία (β2) αποκαλύπτει ακτινοδιαυγαστική αλλοίωση στην οπίσθια περιοχή της κάτω Γνάθου δεξιά. γ) Διεγχειρητική εικόνα της άδειας οστικής κοιλότητας.

Ακτινογραφικά, παρατηρείται μια καλά οριοθετημένη ακτινοδι­αυγαστική περιοχή με ανώμαλα, αλλά ευδιάκριτα όρια. Προσεκβολές μεταξύ των ριζών είναι χαρακτηριστικές σε ποικίλους βαθμούς έκτασης, ενώ περιστασιακά μπορεί να παρατηρηθεί ήπια απορρό­φηση ριζών (Εικόνα 37.7 από το ΒΙΒΛΙΟ μας).

Η επίτευξη αιμορραγίας κατά την είσοδο στην κυστική κοιλότητα εξασφαλίζει την οργάνωση του θρόμβου και την οστική επούλωση, χωρίς υποτροπή.

Γ3. Στατική ή Ιδιοπαθής Οστική Κύστη (Κύστη του Staffne)

Η στατική οστική Κύστη είναι μια ανατομική παραλλαγή της οπί­σθιας γλωσσικής επιφάνειας της κάτω Γνάθου, που φαίνεται να ομοιάζει σε Κύστη κατά την ακτινογραφική εξέταση. Το εντύπωμα αυτό της κάτω Γνάθου πιστεύεται ότι είναι μια ανατομική παραλλα­γή, μολονότι όλες οι αναφερόμενες περιπτώσεις εντοπίζονται σε ενήλικες, συχνότερα δε σε άντρες. Οι βλάβες αυτές ανευρίσκο­νται συχνότερα αμφοτερόπλευρα, σπανιότερα εντοπίζονται σε θέ­ση εγγύτερα του πρώτου γομφίου της κάτω Γνάθου.

Η αιτία είναι άγνωστη, μολονότι μερικοί έχουν προτείνει ότι η βλάβη οφείλεται σε παγίδευση σιελογόνου αδένα ή μαλακών μορί­ων κατά την ανάπτυξη της κάτω Γνάθου. Άλλοι συγγραφείς θεω­ρούν ότι η αιτία δημιουργίας είναι η διάβρωση του γλωσσικού πε­τάλου της κάτω Γνάθου από έναν υπερπλαστικό σιελογόνο αδένα, άποψη που συμβαδίζει περισσότερο με τα υπάρχοντα δημογραφικά και ανατομικά ευρήματα.

 

Γ4. Οστεοπορωτικές βλάβες των Γνάθων

Οι εστιακές οστεοπορωτικές βλάβες είναι ασυνήθεις αλλοιώ­σεις, που εμφανίζονται σαν ασυμπτωματικές εστιακές ακτινοδιαυ­γαστικές εκδηλώσεις σε περιοχές όπου παρατηρείται αιμοποίηση (γωνία της κάτω Γνάθου και Γναθιαίο κύρτωμα). Περίπου το 70% αυτών των βλαβών συναντώνται στην οπίσθια περιοχή της κάτω Γνάθου και το 70% παρατηρείται σε γυναίκες (Εικόνα 37.8).

ΕΙΚΟΝΑ 37.8 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Εστιακή οστεοπορωτική βλάβη. Αξονική τομογραφία ασθενούς με εστιακή οστεοπορωτική βλάβη κοντά στη γωνία της κάτω Γνάθου δεξιά, όπως απέδειξε η βιοψία της ακτινοδιαυγαστικής αλλοίωσης: α1) εγκάρσια και α2) οβελιαία τομή.

Δ. Κύστεις του Τραχήλου

Τέλος, αναφέρονται συνοπτικά οι Κύστεις του Τραχήλου, οι οποίες προφανώς δεν έχουν σχέση με τη Γνάθο, προκειμένου να γνωρίζουμε την ύπαρξή τους και να μην υπάρχει ο κίνδυνος ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗΣ επί του προκειμένου τυχόν διάγνωσης, η οποία να θεωρήσει την αλλοίωση στον Τράχηλο ως επέκταση ενδοστοματικής Φλεγμονής.

Δ1. Βραγχιακή Κύστη

Οι βραγχιακές Κύστεις ή τραχηλικές λεμφοεπιθηλιακές Κύστεις εντοπίζονται συνήθως στην πλάγια τραχηλική περιοχή, μπροστά από το στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Τέτοιες Κύστεις έχουν επίσης βρεθεί στην υπογνάθια περιοχή κοντά στην παρωτίδα ή γύρω από το στερνοκλειδομαστοειδή. Έχουν περιγραφεί επίσης ενδοστοματικές εντοπίσεις, συχνότερα στο έδαφος του στόματος και ακο­λούθως στην οπισθοπλάγια επιφάνεια της γλώσσας.

ΕΙΚΟΝΑ 37.9 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Βραγχιακή Κύστη. 1η Περίπτωση: α1) Κλινική εικόνα ασθενούς με βραγχιακή Κύστη στη δεξιά υπογνάθια χώρα, η οποία έγινε αντιληπτή μετά από τη διόγκωση της περιοχής. α2) Η αξονική τομογραφία της ασθενούς αποκάλυψε ευμέγεθες κυστικό μόρφωμα στην υπογνάθια χώρα, μπροστά από το στερνοκλειδομαστοειδή μυ.  α4) Το χειρουργικό παρασκεύασμα. 2η Περίπτωση: β2) Αξονική τομογραφία ασθενή με ευμεγέθη βραγχιακή Κύστη στη δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα, κάτωθεν του στερνοκλειδομαστοειδή και σε άμεση επαφή με τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου,  β4) Το χειρουργικό παρασκεύασμα.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Οι ασυμπτωματικές αυτές Κύστεις συνήθως γίνονται εμφανείς κλινικά όταν διογκωθούν στην απώτερη παιδική ηλικία ή στην όψι­μη ενήλικη ζωή. Μπορούν να παροχετευτούν στο πρόσθιο όριο του στερνοκλειδομαστοειδή (Εικόνα 37.9α, β).

Δ2. Δερμοειδής Κύστη

Η Κύστη αυτή αποτελεί αναπτυξιακή βλάβη που μπορεί να ανευρεθεί σε πολλές περιοχές του σώματος. Στη στοματική κοιλότητα συνήθως εντοπίζεται στην πρόσθια περιοχή, αντίστοιχα στη μέση γραμμή (ΕΙΚΟΝΑ 37.10).

ΕΙΚΟΝΑ 37.10 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Δερμοειδής Κύστη. α) Κλινική εικόνα με επιμολυνθείσα δερμοειδή Κύστη στην υπογενείδια χώρα. δ) Το χειρουργικό παρασκεύασμα.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Συνήθως οι Κύστεις αυτές εντοπίζονται πάνω από το γναθοϋοειδή μυ και παρεκτοπίζουν τη γλώσσα προς τα πάνω και πίσω. Όταν εντοπίζονται κάτω από το γναθοϋοειδή μυ, εμφανίζονται σαν διό­γκωση της μέσης γραμμής του τραχήλου. Συνήθως είναι ανώδυ­νες και αργά αναπτυσσόμενες. Δε φαίνεται να υπάρχει προτίμηση ως προς το φύλο. Συνήθως η διάμετρός τους δεν ξεπερνά τα 2 εκατοστά, μολονότι έχουν περιγραφεί και Κύστεις με μέγεθος 8-12 εκατοστών. Στην ψηλάφηση είναι μαλακές και ευπίεστες, καθώς περιέχουν κερατίνη και σμήγμα στην κυστική κοιλότητα (Εικόνα 37.10).

Δ3. Κύστη του Θυρεογλωσσικού πόρου

Οι Κύστεις αυτές εντοπίζονται χαρακτηριστικά στη μεσότητα του τραχήλου. Είναι σχετικά συχνές και αποτελούν τις πιο κοινές αναπτυ­ξιακές Κύστεις του τραχήλου, αποτελώντας το 75% περίπου αυτών των βλαβών.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Το 30% περίπου των περιπτώσεων έχει περιγραφεί σε ασθενείς άνω των 30 ετών. Η αμέσως συχνότερη ομάδα από πλευράς ηλι­κίας αφορά ασθενείς κάτω των 10 ετών.

Το 70%-80% των περιπτώσεων αφορά Κύστεις που εμφανίζονται κάτω από το επίπεδο του υοειδούς Οστού.

Συνήθως πρόκειται για ασυμπτωματικές Κύστεις. Όταν προσφύονται στο υοειδές οστό ή τη γλώσσα μπορεί να μετακινούνται κατά την κατάποση ή την προβολή της γλώσσας. Αν επιμολυνθούν, μπορεί να παρατηρηθεί παροχέτευση μέσω σχηματισμού συριγγίου. Σπάνια έχει αναφερθεί κακοήθης εξαλλαγή εντός τέ­τοιων Κύστεων.

Οι Κύστεις αυτές θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από δερμοειδείς Κύστεις.

Πριν από τη χειρουργική αφαίρεση της Κύστης, θα πρέπει να εξεταστεί, εάν και κατά πόσο η Κύστη αντιπροσω­πεύει το μόνο λειτουργικό τμήμα του θυρεοειδικού ιστού του ασθενούς. Υποτροπές είναι σχετικά συχνές και προτείνεται η συναφαίρεση του κεντρικού τμήματος του υοειδούς Οστού (τεχνική Sistrunk) για τη μείωσή τους.

Ε. Χειρουργική αντιμετώπιση των Κύστεων

Συχνά μια Κύστη είναι ασυμπτωματική κατά την ανακάλυψή της και δεν δημιουργεί συνήθως κλινικά συμπτώματα. Εν τούτοις η θεραπευτική της αντιμετώπιση επιβάλεται να είναι άμεση, καθώς αργά ή γρήγορα θα αυ­ξηθεί σε μέγεθος, θέτοντας σε κίνδυνο την ακεραιότητα των γύρω ιστών. Παράλληλα, με την πάροδο του χρόνου και την αύξηση του μεγέθους της, αυξάνει η πιθανότητα να επιμολυνθεί και να κατα­στεί επώδυνη.

Η επιλογή του κατάλληλου τρόπου αντιμετώπισης μιας Κύστης απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του Χειρουργού, καθώς οι διάφοροι τύποι Κύστης εμφανίζουν σημαντικές αποκλίσεις στην κλινική τους συμπεριφορά και τη δυναμική αύξησής τους.

Στόχοι της επέμβασης θα πρέπει να είναι:

  1. Η πλήρης αντιμετώπιση της βλάβης.
  2. Η αποκατάσταση της φυσιολογικής μορφολογίας των ιστών.
  3. Ο αποκλεισμός άλλης παθολογίας της περιοχής.
Παράγοντες που είναι αποφασιστικής σημασίας για την επιλογή του τύπου της Χειρουργικής Επέμβασης

Α. Θέση της Κύστης:

1. Άνω Γνάθος:
α) Σχέση της Κύστης με τα ιγμόρεια, τις ρινικές κοιλότητες, τον κόγχο, τη στοματική κοιλότητα ή την υπερώα, τον τομικό πόρο.
β) Παρουσία ή απουσία δοντιών στην περιοχή.

2. Κάτω Γνάθος:
α) Περιοχή της Κύστης
β) Σχέση με τον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου
γ) Πρόσθια ή πλάγια μοίρα της φατνιακής απόφυσης
δ) Παρουσία ή απουσία δοντιών στην περιοχή.

Β. Μέγεθος της Κύστης:
Μορφολογία του γύρω Οστού και αξιολό­γηση κίνδυνου πρόκλησης κατάγματος ή βλαβών σε γειτονικές δομές.

Γ. Ιστολογικός τύπος της Κύστης:
Συνυπολογισμός αυξητικής δυ­ναμικής, κινδύνου υποτροπής και κινδύνου κακοήθους εξαλλα­γής και

Δ. Ο παράγων χρόνος:
Υπάρχει χρονικό περιθώριο αναμονής για μείωση του μεγέθους της Κύστης μετά από αποσυμπίεσή της;

Ε. Ο παράγων “ασθενής”:
1. Γενική κατάσταση της υγείας
2. Ηλικία
3. Προσδοκίες
4. Συμμόρφωση

 Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει κάποια απόλυτη αντένδειξη για τη χειρουργική αντιμετώπιση μιας Κύστης. Υπάρ­χουν μόνο σχετικές αντενδείξεις που έχουν να κάνουν κυρίως με τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς.

Σχετική αντένδειξη αποτελεί επίσης η παρουσία οξείας φλεγμο­νής στην Κύστη. Τότε προτεραιότητα έχει η άμεση αντιμετώπιση της λοίμωξης με την παροχέτευση του πυώδους (πλέον) περιεχο­μένου της Κύστης. Κρίσιμος είναι σε αυτή την περίπτωση ο σχεδιασμός της τομής για την παροχέτευση, καθώς καλό θα ήταν η τομή αυτή να διενεργηθεί στην ίδια θέση στην οποία θα γίνει στο μέλλον και η τομή για την οριστική αντιμετώπιση της βλάβης.

Δύο είναι οι κύριες επιλογές του Χειρουργού για την αντιμετώπιση μιας Κύστης:

  1. Η κυστεκτομή (εκπυρήνιση) και
  2. Η κυστοστομία (μαρσιποποίηση).

Ε1. Κυστεκτομή ή εκπυρήνιση

Η μέθοδος αυτή συνίσταται στην πλήρη εξαίρεση του κυστικού τοιχώματος και σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά πρώ­το σκοπό. Ο χώρος που καταλάμβανε η Κύστη πληρώνεται από αί­μα, το οποίο μετατρέπεται σε θρόμβο. Ο θρόμβος οργανώνεται και τελικά το οστό της περιοχής αναγεννάται (Εικόνα 37.12 – ανοίγοντας το παρακάτω παράθυρο). 

Ακτινογραφική εικόνα και διεγχειρητικά στάδια της Επέμβασης - ενδεχομένως δυσάρεστη για τον Μη-ειδικό, αλλά παρατίθεται ως παρακίνηση για τη διατήρηση της Υγείας του Στόματος

 ΕΙΚΟΝΑ 37.12 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Εκπυρήνιση Κύστης. α) Κάτω Γνάθος: α1) Πανοραμική τομή dental scan, όπου φαίνεται η έκταση της Κύστης. α2) Το βλεννογονοπεριόστεο έχει αποκολληθεί, το παρειακό πέταλο της Κύστης έχει αφαιρεθεί και διακρίνεται το κυστικό τοίχωμα. α3) Σταδιακή αποκόλληση της Κύστης από τα οστικά τοιχώματα και αφαίρεσή της. α4) Η εναπομείνουσα κυστική κοιλότητα.

 Ε2. Κυστοστομία ή Μαρσιποποίηση

Η κυστοστομία είναι μια τεχνική που βασίζεται στην εξαίρεση μέρους του κυστικού τοιχώματος, ώστε η Κύστη να συνενωθεί με μια προσχηματισμένη κοιλότητα (στόμα ή ιγμόρειο άντρο) και να αποτελέσει προσεκβολή της κοιλότητας αυτής. Η αποσυμπίεση που επιτυγχάνεται με τον τρόπο αυτό, σταματά την ανάπτυξη της Κύ­στης, καθώς έτσι η Κύστη παύει να ασκεί πίεση στο περιβάλλον οστό.

Σταδιακά αρχίζει η εναπόθεση Οστού κάτω από τα τοιχώματα της Κύστης και επιτυγχάνεται σμίκρυνση της Κυστικής κοιλότητας.

Ενδείξεις

  1. Κύστεις της άνω Γνάθου.
  2. Μεγάλες Κύστεις και Κύστεις του τομικού πόρου.
  3. Τεχνικές δυσκολίες στην προσπέλαση και εξαίρεση της Κύστης.

Χειρουργική τεχνική (Εικόνα 37.13)

ΕΙΚΟΝΑ 37.13 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Σχηματική απεικόνιση των σταδίων της τεχνικής της μαρσιποποίησης.

Είναι απλή και συνίσταται στην εξαίρεση μέρους του κυστικού τοιχώματος και τη συρραφή του κυστικού τοιχώματος γύρω από το διανοιχθέν στόμιο με το βλεννογόνο της κοιλότητας προς την οποία διανοίγεται η Κύστη. Η συρραφή αποσκοπεί στο να παραμεί­νει το στόμιο αυτό ανοιχτό έως την υποστροφή της Κύστης.

Πλεονεκτήματα 

  1. Μικρής διάρκειας επέμβαση, μικρό χειρουργικό τραύμα.
  2. Μικρότερα μετεγχειρητικά προβλήματα.
  3. Μειωμένος κίνδυνος τραυματισμού γειτονικών δομών.

Μειονεκτήματα

  1. Απαιτείται μακρόχρονη μετεγχειρητική φροντίδα και παρακο­λούθηση.
  2. Αδυναμία πλήρους ιστολογικής εξέτασης του τοιχώματος της Κύστης.

Ε3. Μοσχεύματα και αυξητικοί παράγοντες στην αντιμετώπιση των Κύστεων.

Στην προσπάθειά τους να μειώσουν το νεκρό χώρο που προκύ­πτει από την εξαίρεση της Κύστης, πολλοί συγγραφείς προτείνουν τη χρήση άλλο-, ξένο- ή αυτομοσχεύματος ή αλλοπλαστικών υλι­κών για την πλήρωση της κυστικής κοιλότητας.

Τελευταία έχει γίνει προσπάθεια να δοκιμαστεί και η χρήση αυ­ξητικών παραγόντων (Platelet Rich Plasma- PRP), με την προσδο­κία ότι θα προωθήσουν ταχύτερα την επούλωση. Το PRP και το PRGF (Platelet Rich Gel) είναι δύο σχετικά καινούρια προϊόντα της εμβιομηχανικής. Το PRP είναι ένα υπερσυμπύκνωμα αιμοπετα­λίων. Συμπυκνώνοντας τα αιμοπετάλια, το πλάσμα αυτό διαθέτει μεγάλη συγκέντρωση αυξητικών παραγόντων που διεγείρουν την επουλωτική διαδικασία. Μετά την αποκοκκίωση των αιμοπετα­λίων, απελευθερώνονται μαζικά αυξητικοί παράγοντες και δραστι­κές ουσίες, σχηματίζεται δε η πλούσια σε αιμοπετάλια γέλη (Εικόνα 37.14).

Τα αιμοπετάλια παίζουν κεντρικό ρόλο στις διαδικασίες της πή­ξης και της επούλωσης. Είναι γνωστό ότι τα α-κοκκία των αιμοπε­ταλίων περιέχουν σεροτονίνη, θρομβοξάνη και αδενοσίνη που έχουν σημασία για την εκκίνηση της διαδικασίας της πήξης, καθώς και αυξητικούς παράγοντες (PdGf, PD-ECGF, TGF- β, TGF-a, EGF, IGF-I, IGF-II), οι οποίοι ευνοούν τις επουλωτικές διαδικασίες και την ιστική αναγέννηση.

ΕΙΚΟΝΑ 37.14 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Χρήση του PRGF στην αντιμετώπιση Κύστεως. α) Πανοραμική ακτινογραφία της οδοντοφόρου Κύστεως της κάτω Γνάθου δεξιά, στην περιοχή του έγκλειστου οδόντα 48. β) Ο απαραίτητος εξοπλισμός για την παρασκευή του PRGF- βελόνες και πεταλούδες για τη λήψη του αίματος του ασθενή, φιαλίδια για τη συλλογή του αίματος, πιπέτες, σύριγγες και ειδικά αντιδραστήρια για την επεξεργασία του αίματος, φυγόκεντρος. γ) Το φιαλίδιο με το PRGF (κίτρινη γέλη) μετά την επεξεργασία με τα ειδικά αντιδραστήρια και τη φυγοκέντρηση. δ1, δ2) Το τελικό συμπύκνωμα έτοιμο προς χρήση για την πλήρωση της κυστικής κοιλότητας.

 

Συμπερασματικά για τη Θεραπευτική προσέγγιση των Κύστεων

Η πανοραμική ακτινογραφία και η τομογραφία των Γνάθων (Dental Scan) θα δείξουν το μέγεθος της Κύστης και την ακριβή εντόπιση της σε σχέση με τα δόντια, το ιγμόρειο ή το κάτω φατνιακό νεύρο.

Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης θα εξαρτηθεί από το μέγεθος της Κύστης και τo είδος της.

Η προσέγγιση σε μικρή Κύστη είναι σχετικά απλή. Γίνεται μια τομή στα ούλα για να αποκαλυφθεί η κυστική κοιλότητα.  Αφαιρείται το τοίχωμα της Κύστης, το οποίο κατά κανόνα αποστέλλεται για ιστοπαθολογικό έλεγχο. Συνήθως, από το περιεχόμενο της Κύστης λαμβάνεται καλλιέργεια για να βρεθεί ποιό ή ποιά μικρόβια είναι υπεύθυνα για τη λοίμωξη, προκειμένου να δοθεί η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Ταυτόχρονα γίνεται εξαγωγή του υπεύθυνου δοντιού (αν η Κύστη είναι οδοντογενής).

Συνεργασίες