Α) Σχεδιασμός κρημνού

Υπάρχουν τρεις διαφορετικοί κρημνοί που μπορούν να αναπτυ­χθούν προκειμένου να προσπελαστεί η ακρορριζική βλάβη, ο ημι­σεληνοειδής, ο τραπεζοειδής και ο σχήματος “L” (Εικόνα 40.31).

ΕΙΚΟΝΑ 40.32 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Ακρορριζεκτομή: ανύψωση του κρημνού και αφαίρεση του οστού που καλύπτει τη βλάβη.

Β) Αφαίρεση οστού και εντοπισμός του ακρορριζίου

Μετά την αναπέταση του βλεννογονοπεριοστέου θα πρέπει να αφαιρεθεί το οστούν που καλύπτει το ακρορρίζιο του δο­ντιού και την υποκείμενη βλάβη (Εικόνα 40.32). Σκοπός της συγκε­κριμένης επέμβασης είναι η θεραπεία της βλάβης με τη μικρότερη απώλεια οστού, για να μη μειωθεί η στηρικτική ικανότητα του δο­ντιού. Έτσι, ενώ είναι εύκολη η εντόπιση του ακρορριζίου στα πρό­σθια δόντια, αντίθετα είναι ιδιαίτερα δύσκολη στα οπίσθια.

Γ) Αφαίρεση του ακρορριζίου

Ιδανικά, η εκτομή του ακρορριζίου πρέπει να γίνεται σε επίπεδο κάθετο προς τον επιμήκη άξονα του δοντιού, αλλά στην πράξη, για να διευκολύνεται ο Χειρουργός, τέμνεται με γωνία 45° ως προς τον επιμήκη άξονα του δοντιού, με κλίση παρειακή. Κανονικά αφαιρούνται 3 mm από το ακρορρίζιο με τη βοήθεια μίας αυλακωτής, κωνι­κής φρέζας (Εικόνες 40.33, 40.35).

ΕΙΚΟΝΑ 40.33 απο το ΒΙΒΛΙΟ μας: Ακρορριζεκτομή: α) Παραμονή παθολογικού ιστού πίσω από την εναπομείνασα ρίζα του δοντιού. β) Σωστή εκτομή του ακρορριζίου.

ΕΙΚΟΝΑ 40.35 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Κύστη άνω γνάθου. α) Προεγχειρητική ακτινογραφία. β) Η ενδοδοντική θεραπεία. γ) Άμεση μετεγχειρητική, μετά την αφαίρεση της κύστεως και τις ακρορριζεκτομές των δοντιών.

Δ) Ανάστροφη έμφραξη (Εικόνα 40.36)

Μετά την Ακρορριζεκτομή, εάν η ενδοδοντική θεραπεία στην εναπομείνουσα ρίζα είναι πλήρης, δεν χρειάζεται να γίνει ανάστροφη έμφραξη. Αυτή είναι απαραίτητη μόνο, όταν το εμφρακτικό υλικό της ενδοδοντικής θεραπείας υπολείπεται σε μήκος και εύρος στο εναπομένον τμήμα του ριζικού σωλήνα. Στόχος σε αυτή την περί­πτωση είναι η στεγανοποίηση του ριζικού σωλήνα και η απομόνω­σή του από το περιβάλλον οστούν.

ΕΙΚΟΝΑ 40.36 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Ανάστροφη έμφραξη σε δόντι με ενδορριζικό άξονα. α) Κατάσταση μετά την εκτομή του ακρορριζίου. β) Προπαρασκευή της κοιλότητας. γ) Έμφραξη της κοιλότητας με αμάλγαμα.

Μετά την Ακρορριζεκτομή τίθεται το ερώτημα εάν το συγκεκριμέ­νο δόντι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για προσθετική αποκατάσταση. Στην περίπτωση που το δόντι παραμένει με ενεργό νόσο και μετά την Ακρορριζεκτομή θα πρέπει να αφαιρείται και η αποκατά­σταση να γίνει ενδεχομένως με οδοντικό εμφύτευμα, ακόμα και ταυτόχρονα στην ίδια Επέμβαση, δηλαδή αμέσως μετά την αφαίρεση του δοντιού να τοποθετηθεί το Εμφύτευμα.

1. Διεγχειρητικές

i. Αιμορραγία

ii. Πάνας, οίδημα, τρισμός

iii. Βλάβες παρακειμένων ανατομικών δομών

2. Μετεγχειρητικές

i. Διάσπαση του κρημνού μετά τη συρραφή

ii. Λοίμωξη

iii. Υπολείμματα αμαλγάματος στους περιακρορριξικούς ιστούς και χρώση του βλεννογόνου

iv. Παρεκτάπιση του υλικού ανάστροφης έμφραξης

1. Περιστεφανίτιδα (Εικόνα 40.1)

ΕΙΚΟΝΑ 40.1 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Ημιέγκλειστος σωφρονιστήρας κάτω γνάθου.

Όταν ένα δόντι δεν έχει ανατείλλει πλήρως στο φραγμό, αλλά μόνον ένα μέρος της μύλης του, τότε αυτό χαρακτηρίζεται ως ημιέγκλειστο. Σε αυτές τις περιπτώσεις στους ιστούς που περιβάλλουν τη μύλη του δοντιού μπορεί να προκληθεί φλεγμονώδης αντίδραση ίδια με την ουλίτιδα ή την περιοδοντίτιδα άλλων δοντιών, η οποία ονομάζεται περιστεφανίτιδα. Αυτή οφείλεται συχνότερα στον ημιέγκλειστο τρίτο γομφίο της κάτω γνάθου.

Η μέγιστη συχνότητα περιστεφανίτιδας παρατηρείται μεταξύ 20 και 30 ετών, ενώ μετά την ηλικία των 40 ετών η συχνότητα πέφτει σημαντικά.

Η έκταση και η σοβαρότητα ενός αποστήματος που δημιουργεί το συγκεκριμένο δόντι εξαρτάται από τη θέση και το βάθος εγκλεισμού του, όπως επίσης και από τη δυνα­τότητα παροχέτευσης του σχηματισθέντος πύου.

2. Τερηδόνα

Αυτή οφείλεται στον πλημμελή καθαρισμό της περιοχής από τις τροφές και στη συσσώρευση πλάκας. Συνήθως αναπτύσσεται στο ημιέγκλειστο δόντι ή στο παρακείμενο και αποτελεί συνήθη αιτία εξαγωγής του ημιεγκλείστου.

3. Εξωτερική ή εσωτερική απορρόφηση (Εικόνα 40.2)

Η άμεση γειτνίαση του τρίτου γομφίου με την άπω ρίζα του δευ­τέρου, ιδίως όταν ο τρίτος γομφίος έχει φορά οριζόντια ή εγγύς γωνιώδη, μπορεί να προκαλέσει σε αυτήν εξωτερική απορρόφηση.

ΕΙΚΟΝΑ 40.2 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Εξωτερική απορρόφηση της άπω ρίζας του δευτέρου γομφίου λόγω του εγκλείστου σωφρονιστήρα.

4. Οδοντογενείς κύστεις και οδοντογενείς όγκοι (Εικόνα 40.3)

Τα ποσοστά δημιουργίας οδοντογενών κύστεων από εγκλεί­στους τρίτους γομφίους κυμαίνονται, όπως φαίνεται στη διεθνή βι­βλιογραφία, από 1% έως και 2,31%.

ΕΙΚΟΝΑ 40.3 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Οδοντοφόρος κύστη κάτω γνάθου από έγκλειστο σωφρονιστήρα.

5. Προσθετική αποκατάσταση

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου θα πρέπει να κατασκευαστεί κινητή ή ακίνητη προσθετική αποκατάσταση πάνω από ένα έγκλειστο δό­ντι. Σε αυτές τις περιπτώσεις το έγκλειστο δόντι θα πρέπει να αφαιρείται αν καλύπτεται μόνο από μαλθακούς ιστούς ή αν το πάχος του οστού που καλύπτει το δόντι είναι μικρότερο από 2 χιλιοστά.

6. Ορθοδοντική Θεραπεία

Η παρουσία των εγκλείστων τρίτων γομφίων, ιδιαίτερα της κάτω γνάθου, ως παραμέτρου που μπορεί να επηρεάσει την ορθοδοντι­κή θεραπεία, έχει αποτελέσει θέμα έντονης αντιπαράθεσης.

7. Προσωπαλγία – ανεξήγητος πόνος

Πολλές φορές υπάρχει ένας πόνος δύσκολος να διαφοροδιαγνωστεί, τον οποίο ο ασθενής εντοπίζει στην περιοχή του εγκλεί­στου δοντιού. Ακόμα κι αν δεν υπάρχουν κλινικά και ακτινογραφικά δεδομένα για να αποδοθεί ο συγκεκριμένος πόνος στο έγκλει­στο δόντι δικαιολογείται η εξαγωγή του, διότι τις περισσότερες φορές ο πόνος υποχωρεί.

8. Πιθανότητα κατάγματος κάτω γνάθου

Αναφέρεται ότι ασθενείς οι οποίοι εμπλέκονται σε αθλοπαιδιές με έντονη σωματική επαφή και μεγάλη πιθανότητα σύγκρουσης και τραυματισμού, όπως είναι οι πολεμικές τέχνες, το ράγκμπι, το ποδόσφαιρο, το μπάσκετ, θα πρέπει προληπτικά να αφαιρούν τους τρίτους γομφίους της κάτω γνάθου. Αυτό επιβάλλεται, γιατί η πιθανό­τητα κατάγματος της κάτω γνάθου αυξάνει λόγω της παρουσίας του εγκλείστου στη γωνία της κάτω γνάθου.

Σε κάθε είδους επέμβαση, ανεξαρτήτως βαρύτητας, υπάρχει ο κίνδυνος της μετεγχειρητικής λοίμωξης, γι’ αυτό ο σκοπός του Χει­ρουργού είναι η πρόληψή της. Η χρήση ή όχι περιεγχειρητικής χη­μειοπροφύλαξης είναι ένα θέμα το οποίο αποτελεί πεδίο αντιπαρά­θεσης μεταξύ των Χειρουργών. Γεγονός πάντως είναι ότι η πιθανό­τητα μετεγχειρητικής λοίμωξης συσχετίζεται περισσότερο με τη χειρουργική τεχνική και την εμπειρία του Χειρουργού παρά με τη χρήση ή όχι περιεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης, διότι το ποσο­στό της λοίμωξης χωρίς τη χορήγηση των αντιβιοτικών, σε έμπει­ρους Χειρουργούς, περιορίζεται σε 1% έως 5%.
Επομένως η προφυλακτική κάλυψη σε όλους δεν θεωρείται σωστή πρακτική και θα πρέπει να γίνεται μόνο σε αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις.

Οι μέχρι τώρα συστάσεις για ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυ­νο ανάπτυξης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ήταν η κλασική χορήγη­ση μιας εφ’ άπαξ δόσης 2 gr Amoxicillin 1 ώρα πριν την επέμβαση. Όμως δεδομένα που προκύπτουν από καλά σχεδιασμένες προο­πτικές μελέτες, όπως και από μετααναλύσεις παλαιότερων μελε­τών θέτουν υπό αμφισβήτηση την προηγούμενη σύσταση. Έτσι το NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) έχει κα­ταλήξει στην έκδοση νέων κατευθυντήριων οδηγιών για τη χορή­γηση προφυλακτικής αντιβίωσης κατά της λοιμώδους ενδοκαρδί­τιδας.

ΕΙΚΟΝΑ 40.13 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Αφαίρεση οστού για αποκάλυψη της μύλης.

Τις οδηγίες αυτές έχει υιοθετήσει ο εθνικός φορέας του συ­στήματος υγείας στη Μεγάλη Βρετανία NHS. Τα κύρια σημεία των μελετών του NICE έχουν ως εξής:

Άτομα τα οποία βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώδους εν­δοκαρδίτιδας θεωρούνται όσα:

1. Έχουν επίκτητη βαλβιδική βλάβη στην καρδιά με στένωση ή ανεπάρκεια.
2. Έχουν υποβληθεί σε επέμβαση αντικατάστασης βαλβίδας.
3. Φέρουν συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς.
4. Έχουν προηγούμενο ιστορικό λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.
5. Πάσχουν από υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Ο μετεγχειρητικός πόνος, το οίδημα, η σκληρία, ο πυρετός και η δυσφορία συνδέονται άμε­σα με τη χειρουργική αφαίρεση των εγκλείστων δοντιών. Όλα αυτά είναι φυσιολογικές αντιδραστικές διεργασίες του Οργανισμού, προκειμένου να αντεπεξέλθει στο χειρουργικό στρες και την κάκωση στην οποία υπεβλήθη.

Ο Χειρουργός θα πρέπει να λαμβάνει όλα τα απαραίτητα μέτρα, προκειμένου να ελαχιστοποιήσει τις συνέπειες μιας τέτοιας χειρουργικής επέμβασης. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να επεμβαίνει όσο το δυνατόν πιο ατραυματικά, να μειώνει στο ελά­χιστο την αφαίρεση οστού, όπως επίσης και το χρόνο επέμβασης, να χρησιμοποιεί συνεχώς διακλυσμούς φυσιολογικού ορού και να σέβεται τους μαλθακούς ιστούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Πέρα όμως από αυτά, σημαντική βοήθεια στη μείωση της μετεγχει­ρητικής φλεγμονής και των συμπτωμάτων της, ειδικότερα στις δύ­σκολες περιπτώσεις, προσφέρει η χρήση των κορτικοστερεοειδών

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα κορτικοστερεοειδή είναι η δεξαμεθαζόνη και η μεθυλοπρεδνιζολόνη.

 Τραυματισμός νεύρων και αγγείων

Το κάτω φατνιακό και το γλωσσικό είναι τα νεύρα τα οποία βρί­σκονται σε αυξημένο κίνδυνο τραυματισμού κατά τη χειρουργική αφαίρεση των εγκλείστων τρίτων γομφίων. Σύμφωνα με τη βιβλιο­γραφία τα γενικώς αποδεκτά ποσοστά τραυματισμού αυτών των νεύρων είναι στο 3%. Μόνο ένα μικρό ποσοστό της αναισθησίας ή της παραισθησίας που συνεπάγεται ο τραυματισμός αυτών των νεύρων θα παραμείνει μόνιμη.

Απώθηση ρίζας ή δοντιού στο Ιγμόρειο ή στον Υποκροτάφιο βόθρο

ΕΙΚΟΝΑ 40.16 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Τεμαχισμός του δοντιού σε κάθετη έγκλειση.

Υπάρχουν περιπτώσεις, όπου ο έγκλειστος άνω τρίτος γομφίος διαχωρίζεται από το Ιγμόρειο άντρο ή τον Υποκροτάφιο βόθρο με ένα λεπτό οστικό πέταλο. Σε αυτές τις περιπτώσεις ελάχιστη πίεση κατά την προσπάθεια λανθασμένης φοράς εκμόχλευσης του δο­ντιού έχει σαν αποτέλεσμα να σπάσει το οστικό πέταλο και να παρεκτοπιστεί το δόντι ή μία σπασμένη ρίζα του στο ιγμόρειο άντρο ή τον υποκροτάφιο βόθρο.

Εάν το δόντι απωθηθεί στο ιγμόρειο η ανάκτησή του γίνεται με ανάτρηση του προσθίου τοιχώματος του ιγμορείου στην ίδια συνε­δρία, αφού πρώτα προηγηθεί ακτινογραφικός έλεγχος, συνήθως πανοραμική ακτινογραφία. Εγχέεται στο ιγμόρειο με μια σύριγγα ικανή ποσότητα φυσιολογικού ορού και κατόπιν το δόντι “συλλαμβάνεται” με την αναρρόφηση και αφαιρείται.

Κάταγμα κάτω γνάθου και γναθιαίου κυρτώματος της άνω γνάθου

Το κάταγμα της κάτω γνάθου αποτελεί μία σπάνια επιπλοκή. Πιο συχνά συμβαίνει, όταν υπάρχει βαθύς εγκλεισμός του δοντιού, ασκείται μεγάλη δύναμη, σε συνδυασμό με προχωρημένη ηλικία του ασθενούς, όπου το οστούν είναι σκληρό και ανελαστικό. Στην περίπτωση κατά την οποία συμβεί το κάταγ­μα, ο Χειρουργός θα πρέπει να ολοκληρώσει την εξαγωγή του εγκλείστου οδόντος στην ίδια συνεδρία και να γίνει ανάταξη του κατάγματος. Η πώρωση των καταγμάτων συμβαίνει σε χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων.

Εξάρθρημα κάτω γνάθου

Υπάρχουν περιπτώσεις κατά τις οποίες η υπερβολική διάνοιξη του στόματος του ασθενούς ή η έντονη πίεση της κάτω γνάθου προς τα κάτω, κατά τη χειρουργική εξαγωγή των εγκλείστων τρί­των γομφίων, προκαλεί εξάρθρημα της κάτω γνάθου. Αυτό είναι ιδιαίτερα συχνό σε άτομα που έχουν προδιάθεση, έχουν δηλαδή χαλαρή άρθρωση με αυξημένη κινητικότητα και παθαίνουν συχνά υπεξαρθρήματα. Αν συμβεί θα πρέπει το συντομότερο να ανατα­χθεί με προώθηση της κάτω γνάθου προς τα κάτω και πίσω.

Αιμορραγία

Προεγχειρητικά θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται ένα προσεκτικό ιστορικό για την ανίχνευση αιμορραγικής προδιάθεσης. Η αιμορ­ραγία μετά από τη χειρουργική αφαίρεση εγκλείστων δοντιών μπορεί να κυμαίνεται από ήπια χωρίς να προβληματίζει ιδιαίτερα τον Χειρουργό έως σοβαρή, εάν προϋπάρχει αιμορραγική διάθε­ση ή τρωθεί κάποιο μεγάλο αγγείο.

Πόνος, οίδημα, εκχύμωση

ΕΙΚΟΝΑ 40.15 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Τεμαχισμός του δοντιού σε άπω γωνιώδη έγκλειση.

Είναι αναμενόμενο μετά από τη χειρουργική εξαγωγή εγκλείστων δοντιών να υπάρχει αντιδραστικό μετεγχειρητικό οίδημα μη λοιμώ­δους αιτιολογίας, το οποίο φτάνει στην κορύφωσή του μέσα σε 48 ώρες, ενώ αποδράμει στις περισσότερες περιπτώσεις μέσα σε 7 με 10 ημέρες.

Το μέγεθός του εξαρτάται από την κάκωση κατά την επέμβαση, την ποσότητα και τον τρόπο που αφαιρείται το οστούν και τον τρόπο διευθέτησης των μαλθακών ιστών. Όταν αφαιρείται οστούν παραπάνω από το απολύτως αναγκαίο και γίνεται υπερθέρμανσή του με τις εγγλυφίδες, τότε το οίδημα θα είναι μεγαλύτερο. Το ίδιο θα συμβεί και όταν χρησιμο­ποιούνται αμβλέα εργαλεία για την κοπή των μαλακών μορίων, γίνε­ται υπερβολική έλξη τους ή εμπλέκονται οι μαλθακοί ιστοί στα κοπτικά περιστρεφόμενα εργαλεία και ρακοποιούνται.

Τρισμός

Ο τρισμός που αναπτύσσεται μετεγχειρητικά οφείλεται σε δύο λόγους:

Ι) Ο πρώτος και περισσότερο συχνός είναι το μετεγχειρητι­κό οίδημα των μαλακών μορίων και των μασητήρων μυών (μασητή­ρας και έσω πτερυγοειδής). Σε αυτή την περίπτωση ο μυς κάνει αντιδραστικό σπασμό εξ αιτίας του τραυματισμού του.

ΙΙ) Ο δεύτε­ρος, πιο σπάνιος, είναι ο τραυματισμός του έσω πτερυγοειδή μυός κατά τη στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου. Ο τρι­σμός και στις δύο περιπτώσεις αποδράμει μετά την πάροδο των επουλωτικών διεργασιών. Σε περίπτωση εμμονής μπορεί να λυθεί με κινησιοθεραπεία.

Ξηρό φατνίο

Φυσιολογικά το μετεξακτικό φατνίο κλείνει με επούλωση κατά δεύτερο σκοπό, που περιλαμβάνει αρχικά τη δημιουργία του θρόμβου στην περιοχή του τραύματος. Αποτυχία στο σχηματισμό του θρόμβου μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ξηρού φατνίου.

Τα αίτια περιλαμβάνουν την πτωχή αιμάτωση του οστού κυρίως της κάτω γνάθου, την έντονη και παρατεταμένη δράση του αγγειοσυσπαστικού και την επίσχεση της αιμάτωσης του τραύματος από άσκηση αυξημένης πίεσης λόγω του πωματισμού.

Ακόμα, μπορεί να προκύψει λύση του αρχικά διαμορφωμένου θρόμβου λόγω αποικισμού του τραύματος από μικρόβια, που είτε βρίσκονται στο στόμα είτε εισάγονται από επιμολυσμένα εργαλεία.

Λοίμωξη

ΕΙΚΟΝΑ 40.18 από το ΒΙΒΛΙΟ μας: Αφαίρεση εγκλείστου άνω τρίτου γομφίου.

Η μετεγχειρητική λοίμωξη δεν αποτελεί συνήθη επιπλοκή, αφού το ποσοστό της ανέρχεται μόνο στο 3% περίπου. Αναπτύσσεται από μία έως τέσσερις εβδομάδες μετά την επέμβαση και αποδίδε­ται σε εναπομείναντα οστικά τεμάχια και νεκρωμένους ιστούς υποπεριοστικά, οι οποίοι δεν απομακρύνθηκαν. Δεν προβληματίζει ιδιαίτερα τον Χειρουργό, αφού στις περισσότερες περιπτώσεις αφορά κυρίως εντοπισμένη υποπεριοστική συλλογή πύου, όπου η απλή παροχέτευση και ο καθαρισμός του τραύματος αποτελούν τη θεραπεία.

Από τις υπόλοιπες περιπτώσεις ελάχιστες θα είναι τό­σο σοβαρές, ώστε να χρειαστεί εισαγωγή σε νοσοκομείο, ενδοφλέ­βια αντιβιοτική κάλυψη και χειρουργική διάνοιξη των τραχηλοπροσωπικών διαστημάτων.